COGNOME E NOME

INDIRIZZO

CAP - COMUNE - PROVINCIA

CODICE FISCALE o PARTITA IVA

NOME DEL CAVALLO

RAZZA DEL CAVALLO

ETA' DEL CAVALLO

MANTO DEL CAVALLO

MODELLO E N° MATRICOLA CARROZZA

AI SENSI DELLA LEGGE 196/2003 (LEGGE SULLA PRIVACY) SCEGLIENDO L'OPZIONE SI NELLA FINESTRA SOTTOSTANTE

AUTORIZZO ASSISERVICE SRL AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PER FINALITA' ASSICURATIVE

AUTORIZZAZIONE AI FINI DELLA PRIVACY

IN CASO DI MANCATA AUTORIZZAZIONE NON POTREMO ESEGUIRE LA SUA RICHIESTA

AI SENSI DELLA NORMATIVA ISVAP IN VIGORE DICHIARO DI AVER VISIONATO LE INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO O DEL

RINNOVO CHE COMPORTI MODIFICHE, E DI AVER PRESO VISIONE DI OGNI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE PREVISTA DALLA NORMATIVA VIGENTE

HO LETTO ED APPROVO OGNI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE:

SENZA IL SUO SI ALLA DICHIARAZIONE SOPRARIPORTATA NON POTREMO ESEGUIRE LA SUA RICHIESTA

SPAZIO PER MESSAGGI E COMUNICAZIONI ULTERIORI:

INDICATE QUI IL VOSTRO TELEFONO ED EMAIL DOVE DESIDERATE ESSERE CONTATTATI: